關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機
2020-09-02
為進一步健全互助共濟、責任共擔的全民醫保制度，更好解決職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)門診保障問題，切實減輕職工醫療費用負擔，按照中央深化醫療保障制度改革有關任務部署，現就建立健全職工醫保門診共濟保障機制，提出如下意見。
一、指導思想和基本原則
(一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，既盡力而為，又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快基本醫保重點領域和關鍵環節改革，通過將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍、改革職工基本醫療保險個人賬戶、建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。
(二)基本原則。堅持基本保障，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡，保持政策連續性，實現改革前后待遇順利銜接。堅持統籌聯動，實現改進個人賬戶制度和完善門診保障機制同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，在整體設計基礎上，從實際出發，分類施策，鼓勵地方積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。
二、主要措施和內容
(一)增強門診共濟保障功能。建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制轉自鄭州社保代繳，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。
根據基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。隨著門診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。
(二)改進個人賬戶計入辦法。科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區改革當時基本養老金2%左右測算，今后年度不再調整。個人賬戶具體劃入比例或標準，由省級醫保部門按照以上原則，指導統籌地區結合本地實際，統籌研究確定。調整統賬結構后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。
(三)規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的其他支出。健全和完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。
(四)加強監督管理。完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行和制度保障效應發揮。嚴格執行基金預算管理制度，加強基金稽核制度、內控制度建設等。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶的使用、結算等環節的審核。加強對門診醫療行為和醫療費用的監管，建立基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導醫療機構控制醫療服務成本。按照全國統一的醫保信息平臺建設要求加快推進信息化建設，探索門診異地就醫結算實現路徑。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、長期處方制度等，引導參保人員就醫在基層首診。結合完善門診慢性病和特殊疾病管理措施，規范基層醫療機構診療及轉診等行為。
(五)完善適合門診就醫特點的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關分組付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。加快制定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
三、組織領導
(一)認真組織實施。完善職工醫保門診保障機制工作涉及廣大參保人的切身利益，各地醫療保障、財政部門要高度重視，結合本地實際，研究制定工作實施細則。已經開展相關探索的地區，要根據本意見進一步細化完善政策，規范制度標準。尚未開展相關工作的地區，要積極穩妥研究方案，抓緊啟動實施。
(二)加強統籌協調。完善職工醫保門診保障機制工作復雜，牽涉面廣，政策性和技術性強，各級醫療保障、財政部門要統籌安排，科學決策，精心組織實施。要妥善處理好改革前后門診保障政策銜接，確保改革期間參保人員待遇享受平穩過渡。要主動加強與發展改革、衛生健康、工會等部門聯系，建立協調機制，協同推進工作。要穩妥做好政策宣傳解釋，做好預案，化解矛盾。
(三)積極穩妥推進。本意見從年月起實施。各地要在年月底前出臺省級文件，指導各統籌地區抓好落實。要依據本意見精神，結合地方實際，進一步明確政策調整區間，作出統一細化規定，清理修改與本意見不一致的政策規定。在推進工作過程中，遇有新情況、新問題，及時向國家醫療保障局報告。
